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Vignettes - Cas fictifs de santé publique

Remarque :

Ces cas ont été imaginés par les professeurs en médecine des différents pays partenaires, afin de permettre à des étudiants internationaux de les analyer sur la base de critères important en santé publique.

Cas accident de voiture (2001)

A.M. 23 ans, charpentier de son état, sort à 3 heures du matin d'une discothèque de périphérie, après avoir fêté la victoire de son club de football à force de moult verres de bière.
Après 13 kilomètres de route, il s'écrase contre un arbre (sans doute après une manœuvre brusque parce que dans l'obscurité de la nuit il a cru voir un animal traverser la route devant lui).
A.M. a eu le temps de freiner, mais perd le contrôle de son véhicule. Il roulait à 190 km/h sans ceinture de sécurité.
Secouru rapidement, il s'avère que A.M. a une lésion de la moelle épinière au niveau L1L2. Il se retrouve paraplégique.

Cas cancer des poumons (2001)

C. A. a 57 ans. Il a travaillé durant 30 ans dans des chantiers navals et comme matelot en haute mer. Il y a 12 ans, un médecin qu'il avait consulté pour une mauvaise grippe lui avait conseillé d'arrêter de fumer, habitude qu'il avait prise à l'adolescence. C. A. ne s'en était guère ému, d'autant qu'à cette époque il était revenu vivre dans son pays natal où il avait repris un petit restaurant campagnard et familial. Son rêve était ainsi réalisé: griller des saucisses en fumant des cigarettes avec en arrière-fond une musique de guinguette.
Depuis six mois, C. A. se sent moins en forme. Il tousse tous les jours en quintes répétées. A trois reprises, il a craché du sang rouge. A présent, il se sent flotter dans son pantalon et depuis une semaine, il a de la peine à souffler quand il décharge sa camionnette. Voilà trois jours, sa voisine lui a dit: " Cher Monsieur, vous avez mauvaise mine, vous devriez aller voir le docteur ".
C. A. a vu hier matin le docteur C. I. Gard . Pas très rassurant ce qu'il lui avait dit: " une masse au poumon droit ". Et il avait noté dans son dossier toute une série de choses.

Extrait du dossier médical de C. A. rédigé par C. I. Gard le jour de la consultation:
- Anamnèse: Tabagisme de longue date (un paquet de cigarettes/40 ans); perte pondérale de 10 kg en six mois; hémoptysies (2 cc) à trois reprises au cours du mois écoulé.
-Rx thorax: Epanchement pleural droit modéré; masse pulmonaire au lobe inférieur droit (3 cm de diamètre); adénopathies au hile pulmonaire droit; trame pulmonaire gauche épaissie (lymphangite?).

La ponction du liquide contenu entre les plèvres (3 dl) avait ramené un liquide légèrement trouble et hémorragique. Le spécialiste en avait pris quelques gouttelettes et les avait étalées sur des lames de verre pour les examiner au microscope.
Le verdict était tombé: " Il n'y a pas de germes dans le liquide, mais des cellules carcinomateuses avec des noyaux hyperchromatiques. C'est sans doute une néoplasie d'origine pulmonaire. Je vais vous envoyer à l'hôpital pour faire un staging et une chimio si nécessaire. " (Allez comprendre le langage des médecins!!).
La cigarette à la bouche, C. A. est rentré chez lui avec le pressentiment que c'était grave. Sa voisine l'a aidé à faire sa valise: un pyjama, deux journaux spécialisés dans la construction de bateaux et trois paquets de cigarettes. Elle l'a un peu rassuré. " Vous savez, ce genre de chose s'opère très bien ". Le soir venu C. A. a eu de la peine à trouver son sommeil. Un staging et une chimio, et qui allait s'occuper de son restaurant ces prochains jours?! Et dans 6 mois, voire un an, où est-ce qu'il en serait?

Cas cancer du sein (2001)

Une femme de 61 ans, fonctionnaire, célibataire, jusque là en bonne santé apparente, consulte pour une masse, notée il y a une semaine au sein gauche. Elle ressent une douleur modérée spontanée et à la palpation.
A l'examen, on note deux nodules du quadrant supéro-externe mesurant 1.5 cm sensible sans modification de la peau avoisinante ni adénopathie axillaire ou sus claviculaire. Le sein droit est également le siège d'un nodule indolore de 1 cm de diamètre au niveau du quadrant inféro-externe. Par ailleurs l'examen clinique est sans particularité. Elle fume depuis l'âge de 25 ans et actuellement elle consomme près de 10 cigarettes par jour. Elle n'a pas utilisé de contraception orale au cours de sa vie, mais est depuis 12 ans sous traitement hormonal substitutif. La patiente est inquiète de la possibilité de cancer de sein, d'autant plus que sa mère et une de ses tantes maternelles sont décédés d'un cancer du sein.
La mammographie montre in aspect de glande fibrokystique des deux seins savec micro-calcifications au niveau du nodule palpé cliniquement. La ponction du nodule indolore avec examen cytologique montre des cellules carcinomateuses et la biospsie exérèse confirme le diagnostic carcinome acnaliculaire invasif.

Cas coronaropathie ischémique (2001)

Un homme âgé de 59 ans, maçon, consulte au Centre de Santé de Base de son village pour une douleur thoracique à type de crampe irradiant dans la mâchoire, déclenchée par la marche contre le vent et lors de la montée d'une pente et l'obligent à s'arrêter. Elle dure 5 minutes et cède spontanément. Il s'agit du troisième épisode depuis trois mois. Par ailleurs il se plaint d'une toux et d'une expectoration chroniques et d'une arthrose du genou droit traitée par indometacine.
Le patient est connu hypertendu depuis 15 ans traité par un anti-calcique et dyslipidémique non traité. En outre il rapporte la notion d'hypercholestérolémie familiale (son père et ses deux frères). Dans ses habitudes de vie on note un tabagisme (30cigarettes par jour) depuis l'âge de 19 ans et un consommation modérée d'alcool abandonnée il y a 5 ans.
L'examen physique montre un patient obèse. L'examen cardiovasculaire montre une tension artérielle à 15 /9, une fréquence cardiaque à 85 pulsations par minute, une auscultation cardiaque normale en dehors d'un éclat de B2 au foyer pulmonaire, et un affaiblissement des pouls pédieux et tibial postérieur du côté droit. L'auscultation des axes vasculaires montre un souffle systolique modéré au niveau de la carotide droite. Le reste de l'examen est normal en dehors des râles bronchiques à l'auscultation pulmonaire
La biologie montre une hypercholestérolémie et un diabète modéré. Le diagnostique d'angor d'effort a été retenu. Des explorations poussées ont mis en évidence une sténose régulière serrée du tronc de la coronaire gauche.

Cas dorso-lombalgies (2001)

Une infirmière de 31 ans, consulte pour une douleur du bas du dos, apparue il y a une semaine, survenue en aidant un malade a passer du fauteuil au lit. La douleur irradie au membre inférieur droit sans dépasser le genou. Elle est soulagée par le décubitus et exacerbée par le fait de se relever, la station debout et par la toux. Dans ses antécédents on retrouve l'existence d'épisodes douloureux du bas du dos, durant deux à trois jours régressant de manière spontanée, apparus au décours de sa première grossesse. Sinon elle est en bonne santé, mère de deux enfants âgés de 2 et 5 ans. Elle pratique le tennis assez fréquemment avec quelques amis de sa promotion.
L'examen clinique confirme qu'il s'agit d'une lombalgie avec limitation douloureuse de la flexion et de l'inclinaison latérale du rachis lombaire. Il existe un Lasègue lombaire à 60 degrés à droite. Il n'existe pas de déficit sensitivo-moteur des membres inférieurs. Elle pèse 65 kg pour une taille de 163 cm. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.
Devant ce tableau évocateur de hernie discale, un traitement par anti-inflammatoires non-stéroidiens est prescrit en association avec le port d'un corset. Son cas est déclaré comme accident de travail et un arrêt de travail de deux jours est également prescrit.

Cas ictus (2001)

OB est une femme de 59 ans, habitant la campagne mais tenant une petite épicerie. Diabétique connue depuis 3 ans traitée par un régime pauvre en glucides observé de manière peu précise elle est aussi hypertendue depuis 12 ans sans traitement systématique.
Un matin elle se réveille avec de fortes céphalées qui ne l'inquiète pas trop puisqu'elle est sujette à des migraines qu'elles soulage habituellement avec des comprimés de paracétamol. Ce jour-là vers midi elle a un malaise, s'écroule et n'arrive plus à se relever ni à appeler au secours. Une voisine la découvre semi-comateuse dans l'après-midi.
OB est amenée à l'hôpital : le diagnostic d'ictus cérébral avec paraplégie droite et aphasie est diagnostiquée.

Cas paludisme (2001)

Habitant à Genève l'enfant Amilou, 5 ans, revient d'un voyage au Cameroun avec sa famille après les vacances d'été. Dès son retour, son père l'amène à l'hopital pour une fièvre de 39 degrés qui dure depuis 3 jours et traitée par antipyrétique au départ. Le médecin préscrit l'hospitalisation de l'enfant parce qu'il suspecte un accès de paludisme.

Cas SIDA et grossesse (2001)

T.O est une femme de 26 ans habitant une grand ville d'Afrique tropicale. Lors d'un contrôle de santé au Centre de santé au cours d'une grossesse (3eme mois, 5eme enfant), il lui est proposé, dans le cadre d'un étude de prévalence de l'infection par VIH dans le pays, un test ELISA de détection de l'infection par VIH. Elle accepte. Quinze jours plus tard, elle est convoquée au Centre de santé et on lui fait part que son test pour VIH est positif.

Cas SIDA et toxicomanie (2001)

Un homme de 47 ans ayant vécu en Italie pendant 23 ans toxicomane connu, rentre définitivement en Tunisie. Il se plaint depuis 2 mois d'amaigrissement, de diarrhée, de syndrome fébrile et de céphalées. Par ailleurs, il rapporte la notion de toux persistante non productive depuis 15 jours très gênante qui l'a motivé à consulter.
A l'examen :
- patient dyspneique
- température à 39°5
- 2 ADPs de la chaîne spinale gauche
- râles crépitants surtout au niveau de la base droite.
Une sérologie au HIV est revenue positive.
De ce fait, il a été hospitalisé avec le diagnostic d'une infection pulmonaire opportuniste chez un sujet porteur de SIDA.

Cas tuberculose (2001)

Un homme de 42 ans, employé d'une petite entreprise agricole du Akkar, jusque là en bonne santé apparente, consulte pour une toux productive, apparue il y a trois mois avec fièvre à 38-38.5 et asthénie. Il ne ressent pas de douleur thoracique ni de dyspnée. Les crachats sont jaunâtres. Il a perdu 2 kilos durant cette même période. Par ailleurs l'examen clinique est sans particularité. Il fume depuis l'âge de 18 ans et actuellement il consomme près de 20 cigarettes par jour. Il est marié et père de cinq enfants âgés respectivement de 9,11, 13, 17 et 19 ans.
La radiographie thoracique montre de petites opacités réticulo-nodulaires des sommets. L'intradermoréaction à la tuberculine est positive. L'examen bactériologique des crachats confirme l'existence bacilles de Koch et le diagnostic de tuberculose pulmonaire. Le patient répond bien au traitement mis en place et prend ses médicaments avec assiduité.

Cas Accident (2002)

A.M. 23 ans, charpentier de son état, sort à 3 heures du matin d'une discothèque de périphérie, après avoir fêté la victoire de son club de football à force de moult verres de bière.

Après 13 kilomètres de route, il s'écrase contre un arbre (sans doute après une manœuvre brusque parce que dans l'obscurité de la nuit il a cru voir un animal traverser la route devant lui).

A.M. a eu le temps de freiner, mais perd le contrôle de son véhicule. Il roulait à 190 km/h sans ceinture de sécurité.

Secouru rapidement, il s'avère que A.M. a une lésion de la moelle épinière au niveau L1L2. Il se retrouve paraplégique.

Cas Angine de poitrine (2002)

Dans ses habitudes de vie on note un tabagisme (30 cigarettes par jour) depuis l'âge de 19 ans et un consommation modérée d'alcool abandonnée il y a 5 ans.
L'examen physique montre un patient obèse. L'examen cardiovasculaire montre une tension artérielle à 15 /9, une fréquence cardiaque à 85 pulsations par minute, une auscultation cardiaque normale en dehors d'un éclat de B2 au foyer pulmonaire, et un affaiblissement des pouls pédieux et tibial postérieur du côté droit. L'auscultation des axes vasculaires montre un souffle systolique modéré au niveau de la carotide droite. Le reste de l'examen est normal en dehors des râles bronchiques à l'auscultation pulmonaire

La biologie montre une hypercholestérolémie et un diabète modéré. Le diagnostique d'angor d'effort a été retenu. Des explorations poussées ont mis en évidence une sténose régulière serrée du tronc de la coronaire gauche.

Cas Cancer des poumons (2002)

Depuis six mois, C. A. se sent moins en forme. Il tousse tous les jours en quintes répétées. A trois reprises, il a craché du sang rouge. A présent, il se sent flotter dans son pantalon et depuis une semaine, il a de la peine à souffler quand il décharge sa camionnette. Voilà trois jours, sa voisine lui a dit: "Cher Monsieur, vous avez mauvaise mine, vous devriez aller voir le docteur".

C. A. a vu hier matin le docteur C. I. Gard . Pas très rassurant ce qu'il lui avait dit : "une masse au poumon droit". Et il avait noté dans son dossier toute une série de choses.

Extrait du dossier médical de C. A. rédigé par C. I. Gard le jour de la consultation :

- Anamnèse : Tabagisme de longue date (un paquet de cigarettes/40 ans); perte pondérale de 10 kg en six mois; hémoptysies (2 cc) à trois reprises au cours du mois écoulé.

- Rx thorax : Epanchement pleural droit modéré; masse pulmonaire au lobe inférieur droit (3 cm de diamètre); adénopathies au hile pulmonaire droit; trame pulmonaire gauche épaissie (lymphangite?).

Le verdict était tombé: "Il n'y a pas de germes dans le liquide, mais des cellules carcinomateuses avec des noyaux hyperchromatiques. C'est sans doute une néoplasie d'origine pulmonaire. Je vais vous envoyer à l'hôpital pour faire un staging et une chimio si nécessaire." (Allez comprendre le langage des médecins!!).

La cigarette à la bouche, C. A. est rentré chez lui avec le pressentiment que c'était grave. Sa voisine l'a aidé à faire sa valise : un pyjama, deux journaux spécialisés dans la construction de bateaux et trois paquets de cigarettes. Elle l'a un peu rassuré. "Vous savez, ce genre de chose s'opère très bien". Le soir venu C. A. a eu de la peine à trouver son sommeil.
Un staging et une chimio, et qui allait s'occuper de son restaurant ces prochains jours ?! Et dans 6 mois, voire un an, où est-ce qu'il en serait ?

Cas Cancer du sein (2002)

A l'examen, on note deux nodules du quadrant supéro-externe mesurant 1.5 cm sensible sans modification de la peau avoisinante ni adénopathie axillaire ou sus claviculaire. Le sein droit est également le siège d'un nodule indolore de 1 cm de diamètre au niveau du quadrant inféro-externe. Par ailleurs l'examen clinique est sans particularité. Elle fume depuis l'âge de 25 ans et actuellement elle consomme près de 10 cigarettes par jour. Elle n'a pas utilisé de contraception orale au cours de sa vie, mais est depuis 12 ans sous traitement hormonal substitutif. La patiente est inquiète de la possibilité de cancer de sein, d'autant plus que sa mère et une de ses tantes maternelles sont décédés d'un cancer du sein.

La mammographie montre in aspect de glande fibrokystique des deux seins savec micro-calcifications au niveau du nodule palpé cliniquement. La ponction du nodule indolore avec examen cytologique montre des cellules carcinomateuses et la biospsie exérèse confirme le diagnostic carcinome canaliculaire invasif.

Cas Paludisme (2002)

L'enfant KTD est né en 1990 à Bandjoun et domicilié à Bafoussam dans l'Ouest du Cameroun. L'hôpital de Mbou'o se trouve dans le district de santé de Bandjoun, né le 25 Octobre 1992. Le district de santé de Bandjoun est situé en zone de savane arborée au climat de type équato-guinéen d'altitude avec des précipitations de l'ordre de 2600 mm/an réparties en deux saisons : une saison des pluies et une saison sèche de trois mois (novembre-janvier). Il comprend des formations sanitaires hospitalières publiques et confessionnelles. A côté se trouve la médecine traditionnelle (non conventionnelle) animée par des guérisseurs qui jouissent d'une confiance assez forte de la population.

KTD est 2^ème d'une fratrie de 6 enfants, le reste se portant bien. Il a été traité pour accès palustre il y a 5 mois, et a par ailleurs reçu tous ses vaccins (BCG, DTCoq, Polio, VAT, VAR). Il est transféré d'un centre de santé vers l'Hôpital de Mbo'o pour une meilleure prise en charge d'une hyperthermie évoluant depuis 4 jours.

La maladie a débuté il y a 4 jours par des céphalées, fièvre et douleurs abdominales. L'expulsion par la bouche de vers adultes (Ascaris lumbricoides probablement) et des vomissements après la prise de Vermox et de chloroquine en automédication ont motivé la consultation du centre de santé. Le patient y a reçu de la Quinine, Dexaméthaxone, Penicilline G 1 M et Buscopan.

Le tableau clinique à l'admission relève : Fièvre, céphalées, vomissements faits de débris alimentaires et bilieux, douleurs abdominales, toux grasse.

Les paramètres suivants ont été recueillis : T° : 39,6° C, TA ; 10/6 mmHg, patient comateux stade III, conjonctives colorées, cœur-poumons sans particularité, abdomen souple, pas de masse palpable, convulsions tonico-clomiques avec déflection axiale et extension des membres.

Le bilan des investigations paracliniques relèvent : - NFS : Globules rouges : 5040 000/mm³ ; Globules blancs : 4200/mm³. L'examen d'un frottis sanguin (goutte épaisse) relève la présence de trophozoïte de Plasmodium falciparum).

Au terme d'une hospitalisation au cours de la quelle l'enfant a reçu un traitement anti-palustre constitué principalement de Quinine en perfusion, et d'antipyrétique, surveillance des paramètres conscience, tension artérielle, température anale et fréquence respiratoire, l'enfant ressort au seizième jour avec une nette amélioration de l'état général.

Cas SIDA et tuberculose (2002)

T.O. est une femme de 26 ans habitant une grand ville d'Afrique tropicale. Lors d'un contrôle de santé au Centre de santé pendant sa grossesse (3^ème mois, 5^ème enfant), il lui est proposé, dans le cadre d'une étude de prévalence de l'infection par VIH dans le pays, un test ELISA de détection de l'infection par VIH. Elle accepte. Quinze jours plus tard, elle est convoquée au Centre de santé et on lui annonce que son test pour VIH est positif.

La grossesse continue bien, et elle ne présente pas de problème particulier jusqu'au jour où elle commence à faire une toux et trouve du sang dans le crachat.

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